Согласие на обработку персональных данных пациента

Я,

ФИО:_______________________________________________________________________________________________________

дата и место рождения:__________________________________________________________________________________________
паспорт гражданина:__________________________________________________________________________________________________
адрес регистрации:____________________________________________________________________________________________,
в соответствии с требованиями статьи9 Федерального закона от 27.07.2006 года «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие оператору персональных данных ООО «Нью Скин», адрес: 194100,город Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр-кт, д. 77 стр. 1, помещ. 50н, (далее - Оператор) на обработку в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг моих персональных данных, включающих:
-  фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, адрес регистрации, контактный(е) телефон(ы), адрес электронной почты, возраст;
-  реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
-  место работы, занимаемая должность;
-   реквизиты полиса ОМС (ДМС),страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (при необходимости их использования при оформлении документации);
-   данные о состоянии моего здоровья, диагнозе заболевания, о факте обращения за медицинской помощью.
Я предоставляю право работникам Оператора на обработку моих персональных данных в рамках действующего законодательства РФ, а именно: совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций) с моими персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (за исключением распространения), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные в том числе посредством внесения их в медицинские карты, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по ОМС (договором ДМС), внесения их в электронную базу данных.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения медицинской документации.
Пациент за собой право отозвать свое Согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения письменного заявления Пациента об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку (за исключением блокирования и хранения) в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Настоящее согласие дано «_»__________20_ года.

Пациент __________

(фио, подпись)