Договор на оказание платных медицинских услуг

Договор №__________

на оказание платных медицинских услуг

г. Санкт-Петербург

«_»__________20_ года

ООО «Нью Скин» ИНН 7802968416 ОГРН 1257800088501, в лице Генерального директора
Бородиной Зулмут Бахтияровны, действующей на основании Устава, именуемое в дальнейшем
«Клиника», с одной стороны,и

ФИО:_______________________________________________________________________________________________________

1. Предмет договора

1.1. Клиника оказывает платные медицинские услуги Пациенту по своему профилю деятельности согласно действующему Прейскуранту и лицензии №Л041-01148-78/05043971 сроком действия до . Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Клиники, указан в лицензии на осуществление медицинской деятельности Клиники.
1.2. Пациент подтверждает, что до заключения настоящего договора он в письменной форме уведомлен о том, что несоблюдение указаний и рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии его здоровья.
1.3. Пациент подтверждает, что он уведомлен о том, что граждане, находящиеся на лечении, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в Клинике.
1.4. Перечень и стоимость платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим договором, могут определяться в соответствии с дополнительными соглашениями к настоящему договору.
1.5. Срок ожидания предоставления платных медицинских услуг: медицинские услуги предоставляются в день обращения за медицинской помощью, если иное не согласовано Сторонами и/или не предусмотрено требованиями действующих нормативных актов.

2. Обязанности сторон

2.1. Клиника обязуется:
2.1.1.   Предоставить платные медицинские услуги Пациенту, заключившему настоящий договор.
2.1.2. Установить конкретные виды и объем оказываемых медицинских услуг.
2.1.3.   Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для оказания медицинской помощи в рамках выполнения обязательств по настоящему договору.
2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию.
2.1.5. Вести учет видов, объемов, стоимости медицинских услуг, оказанных Пациенту, а также денежных средств, поступивших от Пациента.
2.1.6. Пациент настоящим возлагает на Клинику обязанность принимать денежные средства в оплату услуг Пациента от любых третьих лиц без дополнительного подтверждения возложения указанных обязанностей. Пациент обязуется самостоятельно урегулировать любые отношения с третьими лицами, связанные с оплатой и возвратом денежных средств, без привлечения Клиники.
2.1.7.   После исполнения Договора выдавать пациенту медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об использовании при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях без взимания дополнительной платы в порядке, предусмотренном действующими нормативными актами.
2.2. Пациент обязуется:
2.2.1.    Своевременно производить необходимые расчеты с Клиникой за оказанные медицинские услуги.
2.2.2. Соблюдать медицинские предписания Клиники, Правила внутреннего распорядка.
2.2.3.   Своевременно извещать медицинский персонал Клиники о наличии у Пациента противопоказаний, аллергий, хронических заболеваний в отношении медицинской услуги, оказываемой Клиникой.
2.2.4. Перед получением медицинских услуг ознакомиться с Прейскурантом.
2.2.5.   Не позднее 14 (Четырнадцати) календарных дней с даты проведения процедуры инъекционного введения препаратов ботулинического токсина (ботулинотерапия) явиться на контрольный осмотр к лечащему врачу-косметологу Клиники.
2.2.5.1.    По результатам контрольного осмотра Клиника вправе провести бесплатную коррекцию результата введения препарата (далее – «Бесплатная коррекция»). Сторонам согласовано, что Бесплатная коррекция проводится исключительно при условии явки Пациента на контрольный осмотр в срок, установленный п. 2.1 настоящего Договора и при наличии медицинской необходимости, которая определяется лечащим врачом-косметологом Клиники.
2.2.5.2.    В случае неявки Пациента на контрольный осмотр в установленный 14 (Четырнадцати) дневный срок без предварительного уведомления Клиники и согласования иной даты, Клиника вправе отказать в проведении процедуры Бесплатной коррекции. Последующие корректирующие процедуры проводятся на платной основе согласно действующему прейскуранту Клиники.

3. Стоимость услуг и порядок расчетов

3.1. Оплата оказываемых услуг производится на основании действующего Прейскуранта в день предоставления медицинской услуги или на условиях предоплаты, если иное не согласовано Сторонами.
3.2. Настоящим Пациент подтверждает, что ознакомился с Прейскурантом Клиники.

4. Условия оказания услуг

4.1.   Клиника осуществляет прием Пациента после получения согласия Пациента на обработку персональных данных, информированного добровольного согласия Пациента на медицинское вмешательство и при предъявлении Пациентом документа, удостоверяющего личность.
4.2.    Клиника не обеспечивает Пациента бесплатными лекарственными препаратами. Клиника не несет ответственность за эффективность и качество лекарственных средств, самостоятельно приобретаемых Пациентом.
4.3.   В случае нарушения Пациентом медицинских предписаний, Правил внутреннего распорядка Клиники, отказа Пациента от подписания согласия на обработку персональных данных, согласия Пациента на медицинское вмешательство Клиника вправе отказать такому Пациенту в предоставлении медицинских услуг.
4.4. В случае отказа от оказания медицинских услуг в соответствии с п. 4.3 настоящего договора Клиника вправе удержать понесенные расходы из оплаченной стоимости медицинской услуги.
4.5.   По письменному согласию Пациента информация, составляющая врачебную тайну Пациента, может быть передана третьим лицам.
4.6. Пациент предупрежден и согласен с тем, что при предоставлении платных медицинских услуг по настоящему договору может возникнуть необходимость оказания дополнительных платных медицинских услуг. Стороны договорились, что в этом случае оформление дополнительного соглашения к договору или нового договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости не требуется.
4.7.   Клиника имеет право привлекать третьих лиц для исполнения обязательств по настоящему договору.
4.8. Клиника не участвует в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

5. Ответственность сторон

5.1. Клиника несет ответственность за качество предоставляемых медицинских услуг врамках настоящего договора и выбор методов лечения в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2. При наличии задолженности по оплате Клиника вправе приостановить дальнейшее оказание услуг до даты погашения задолженности.

6. Срок действия, изменение и прекращение договора

6.1. Договор вступает в силу со дня его подписания и действует до фактического исполнения обязательств Сторон по Договору.
6.2. Настоящий договор может быть досрочно прекращен по соглашению Сторон или в одностороннем порядке:
-при письменном уведомлении другой Стороны об этом намерении за неделю до предполагаемой даты расторжения;
- в случае невыполнения одной из Сторон обязательств по настоящему договору;
- в других случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

7. Порядок рассмотрения обращений

7.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнениемнастоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
7.2. Обращения (жалобы) могут быть направлены на почтовый адрес Клиники или на адрес электронной почты
7.3. Порядок рассмотрения обращений граждан регламентируется Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" и Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации".

8. Заключительные положения

8.1. Все приложения, дополнительные соглашения и иные изменения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.
8.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
8.3.   Все, что не урегулировано настоящим Договором, определяется в соответствии с законодательством РФ.
8.4.   В соответствии с п.2 ст.160 Гражданского кодекса РФ при подписании настоящего договора, дополнительных соглашений и приложений к нему со стороны Клиники может быть использовано факсимильное воспроизведение подписи.
8.5. Предоставляя адрес электронной почты и/или номер телефона, Пациент дает согласие Клинике на передачу ему информации по электронной почте и/или голосовыми сообщениями по телефонной связи, текстовыми смс-сообщениями, с использованием систем мгновенного обмена сообщениями, включая пересылку по электронной почте результатов любой диагностики.
8.6.Клиника вправе самостоятельно определять формат и размер передаваемой информации.
8.7. Пациент предупрежден о возможных рисках, существующих при отправке информации, при которых Клиника не несет ответственности, в том числе:
-   о возможности доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе и/или в результате ее пересылки (в том числе, но не исключительно, несанкционированного доступа к оконечному оборудованию пользователя, прямой или случайной передачи пароля, незаконных действий третьих лиц);
-   неполучения информации по различным причинам, не зависящим от отправителя (электронная почта переполнена, заблокирована или недоступна, настройки и правила обработки сообщений электронной почты на почтовом сервере не позволяют принимать сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины);
- повреждений файлов.
8.8. Дистанционная передача информации является правом, а не обязанностью Клиники. Клиника вправе приостановить или прекратить дистанционную передачу информации. В целях дистанционной передачи информации, Пациент предоставляет клиники номер мобильного телефона: , адрес электронной почты

Адреса и реквизиты сторон:

Клиника:	Пациент:
ООО «Нью Скин»	ФИО Пациента:
ИНН 7802968416 ОГРН 1257800088501	Дата и место рождения:
Юридический адрес:194100, город Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр-кт, д. 77 стр. 1, помещ. 50н	Адрес регистрации:
Счет:	Тел.:
Адрес электронной почты:
Подпись:	Подпись:

_____________________________________________________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных пациента

Я,

ФИО:_______________________________________________________________________________________________________

дата и место рождения:__________________________________________________________________________________________
паспорт гражданина:__________________________________________________________________________________________________
адрес регистрации:____________________________________________________________________________________________,
в соответствии с требованиями статьи9 Федерального закона от 27.07.2006 года «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие оператору персональных данных ООО «Нью Скин», адрес: 194100,город Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр-кт, д. 77 стр. 1, помещ. 50н, (далее - Оператор) на обработку в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг моих персональных данных, включающих:
- фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, адрес регистрации, контактный(е) телефон(ы), адрес электронной почты, возраст;
- реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
- место работы, занимаемая должность;
- реквизиты полиса ОМС (ДМС),страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (при необходимости их использования при оформлении документации);
- данные о состоянии моего здоровья, диагнозе заболевания, о факте обращения за медицинской помощью.
Я предоставляю право работникам Оператора на обработку моих персональных данных в рамках действующего законодательства РФ, а именно: совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций) с моими персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (за исключением распространения), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные в том числе посредством внесения их в медицинские карты, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по ОМС (договором ДМС), внесения их в электронную базу данных.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения медицинской документации.
Пациент за собой право отозвать свое Согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения письменного заявления Пациента об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку (за исключением блокирования и хранения) в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Настоящее согласие дано «_»__________20_ года.

Пациент __________

(фио, подпись)

_____________________________________________________________________________________________________________

Согласие на обнародование и использование изображений

ФИО:_______________________________________________________________________________________________________

Пациент __________

(фио, подпись)

_____________________________________________________________________________________________________________

Согласие на получение рекламных и информационных сообщений

Я,

ФИО:_______________________________________________________________________________________________________

даю согласие / не даю согласие (нужное подчеркнуть) в соответствии с частью 1 статьи 18
Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе» на получение рекламных и
информационных сообщений о медицинских и косметологических услугах Клиники, проводимых
акциях, скидках, специальных предложениях, новых услугах, мероприятиях и других
предложениях Клиники.
Согласен(на) получать указанные сообщения следующим способом:
☐ посредством телефонных звонков; ☐ посредством SMS-сообщений; ☐ посредством мессенджеров;
Согласие действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес Клиники соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю Клиники.
Я ознакомлен(а) со всеми положениями настоящего согласия, которые мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вышеуказанные действия.
Настоящее согласие дано «_»__________20_ года.
Пациент __________
(фио, подпись)